无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书.docx

无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书

接种门诊名称：________________________

门诊地址：________________________

联系电话：________________________

受种者姓名：________性别：□男□女出生日期：______年____月____日联系电话：________

监护人姓名：________与受种者关系：________身份证号：________联系地址：________

一、疫苗基本信息

1.疫苗定义与成分

本品是由无细胞百日咳抗原、白喉类毒素、破伤风类毒素、b型流感嗜血杆菌（Hib）荚膜多