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2025年医院自检自查报告

一、自查工作概况

医疗质量与安全是医院生存的底线，而自查的价值不在于“写报告”，而在于把问题找出来、定下整改责任人与时限、并在下一轮自查中验证整改效果。本次自查覆盖医疗、护理、药事、院感、设备、消防、信息七个领域，共发现47项问题（严重6项、较重18项、一般23项），截至报告日已完成整改39项，剩余8项均已明确责任科室、责任人、整改时限与验收标准（详见第五章整改台账）。

1.1自查依据

?《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

?《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）

?《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

?《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）

?《医疗机构消防安全管理九项规定》及GB50016《建筑设计防火规范》

?《医疗机构病历管理规定》

?本院《医疗质量与安全管理制度汇编》（2023版，院党委会审议通过）

1.2自查组织与安排

?自查领导小组：院长任组长，分管医疗、护理、后勤的副院长任副组长，成员含医务科、护理部、院感科、药剂科、总务科、信息科、保卫科负责人。

?自查时间：2025年3月10日至3月28日，分三个阶段：

1.自评阶段（3月10日—14日）：各科室按检查表（附件1）自评并提交问题清单；

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