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约束带知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

住院号：_________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：_________________________联系电话：_________________________

住址：_____________________________________________________________________

代理人基本信息

（患者不具备完全民事行为能力、意识不清或无法自主签署时填写）

姓名：__________与患者关系：__________身份证号：_________________________

联系电话：_________________________住址：__________________________________

一、使用约束带的医学指征判定依据

约束带是临床用于限制患者身体或肢体活动，避免患者发生自伤、坠床、拔管等意外伤害，保障治疗安全、维护诊疗秩序的辅助医疗器具，其使用具有严格的医学指征，不属于常规护理措施。根据《中华人民共和国护士法》《医疗机构护理核心制度》《精神卫生法》及《