外周血管溶栓介入知情同意书.docx

外周血管溶栓介入知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________

联系电话：________联系人（近亲属/授权委托人）：________关系：________

住址：________诊断：□急性下肢动脉栓塞□急性下肢深静脉血栓形成□慢性肢体动脉闭塞症合并血栓形成□血液透析通路血栓形成□肺动脉栓塞□其他________

病变部位：________影像学检查：□CT血管造影（CTA）□磁共振血管造影（MRA）□数字减影血管造影（DSA）□彩色多普勒超声□其他________

检查结论：