心脏射频消融术知情同意书.docx

心脏射频消融术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁身高：____cm体重：____kg

住院号/门诊号：________联系电话：________

身份证号：________________________

住址：____________________________________

诊断：□阵发性心房颤动□持续性心房颤动□长程持续性心房颤动□阵发性室上性心动过速□室性早搏□特发性室性心动过速□房室结折返性心动过速□房室折返性心动过速□典型房扑□非典型房扑□局灶性房速□其他________

拟实施手术：___