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无痛人流知情同意书模板

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____文化程度：__________婚姻状况：__________

门诊号/住院号：__________床号：____末次月经：______年____月____日核对孕周：____周+____天

孕次：____产次：____既往分娩方式：□顺产□剖宫产□无既往人工流产史：____次药物流产史：____次

既往病史：____________________________________________________________________（如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、凝血功能异常、生殖道畸形、瘢痕子宫、药物/食物过敏史等，无则填“无”）

是否属于高危人工流产范畴：□是□否高危因素说明：________________________________________

有效联系方式（医疗机构严格保密，仅用于术后随访）：________________________居住地址：________________________________________

为充分保障患者的知情同意权，本次告知完全符合中华医学会妇产科学分会《人工流产术操作规范（2022版）》、中国医师协会麻醉学分会《静脉全身麻醉临床操作指南》相关要求，所有内容均为临床