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院外输液知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：__________________________

联系电话：__________家庭住址：______________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系电话：______________________

就诊医疗机构名称：__________________________就诊日期：______年____月____日

诊断结果：________________________________________________________________________

处方开具医师姓名：__________医师执业证书编号：__________联系电话：________________

一、院外输液的定义与适用前提

1.院外输液是指患者不在医疗机构静脉用药调配中心、输液室等规范诊疗区域内，而是在家庭、办公场所、非医疗资质机构等院外环境中，接受静脉给药治疗的医疗行为。该行为属于脱离医疗机构实时医疗监护的高风险诊疗操作，仅适用于同时满足以下全部前提的情形：

（1）患者经二级及以上医疗机构明确诊断，病情稳定、生命体征平稳，无严重基础性疾病、无药物过敏