医院医疗文书质量专项督查整改报告.docxVIP

医院医疗文书质量专项督查整改报告

一、督查基本情况

本次专项督查由医院医务部牵头，联合质控办、护理部、病案室、药学部于2024年10月14日至10月25日开展，覆盖全院32个临床科室及6个医技科室。督查依据为《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）及本院《医疗文书质量控制制度（2023年修订版）》。

1.1督查方式与样本

?运行病历抽查：每个临床科室随机抽取当月在院运行病历10份，共320份，重点核查三级医师查房记录、知情同意书、医嘱与执行记录一致性。

?归档病历终末质控：从9月归档病历中按5%比例系统随机抽取186份，由3名副高以上职称的病案质控医师按《住院病历质量评分标准（单病种）》逐份评分。

?电子病历系统留痕核查：调取电子病历系统（EMR）操作日志，核查24小时内入出院记录、抢救记录补记时限、上级医师审签时效共1240条记录。

?现场访谈：对45名住院医师、18名主治医师、12名科主任进行医疗文书制度知晓度访谈。

1.2总体结果

按评分标准，满分100分，分级如下：

等级

分数区间

抽查份数

占比

甲级病历

90分及以上

289

57.4%

乙级病历

75~89分

1