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(2026版)医院感染管理及消毒隔离制度

1组织管理与职责

1.1三级感控管理架构

建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感控管理小组三级管理架构，明确各级岗位职责，落实“人人都是感控实践者”的全员防控理念。

1.1.1医院感染管理委员会由医院主要负责人任主任委员，分管医疗、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖医务、护理、感控、检验、药学、设备、后勤、基建、门诊、手术麻醉、ICU、新生儿等重点部门负责人，每季度召开1次全体会议，遇突发感染事件随时召开，负责制定全院感控工作规划、年度计划、管理制度，审批重大感控防控方案，协调解决感控工作重大问题。

1.1.2医院感染管理科为专职管理部门，配备专职感控人员数量不低于实际开放床位数的0.4%，其中临床医学、公共卫生、护理专业背景人员占比不低于60%，微生物检验专业背景占比不低于10%，所有专职人员需经省级以上感控培训考核合格后上岗。感控科负责全院感控工作的日常监测、指导、考核、培训，牵头处置感染暴发事件，定期向感控委员会汇报工作进展。

1.1.3临床科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、感控医生与感控护士为成员的感控管理小组，科主任为科室感控第一责任人。感控医生与感控护士需经院级以上感控培训考核合格，每日督查科室消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用、感染病例上报等落实情况，每月上报科室感控工作数据，配合感控科开展感染调查与处