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医保基金监管领域群众身边不正之风集中整治工作汇报

医保基金监管领域群众身边不正之风集中整治工作汇报

一、工作开展背景与总体情况

按照上级关于深入整治群众身边不正之风的统一部署，我局聚焦医保基金监管领域群众反映强烈的突出问题，自今年X月起开展集中整治行动。行动以“严厉打击欺诈骗保、规范基金使用、维护参保群众权益”为核心，坚持“小切口、大深入”，围绕定点医疗机构、药店、参保人员及经办机构四个维度，全面排查、纠治、惩处各类违规违纪违法行为。截至目前，已累计检查定点医药机构XX家次，覆盖率达XX%；发现并整改问题XX个，涉及违规金额XX万元；查处典型案例XX起，移交司法机关XX起，追回违规使用医保基金XX万元；处理违规人员XX名，其中党纪政务处分XX人。通过集中整治，医保基金运行环境明显净化，群众身边的不正之风得到有效遏制。

二、聚焦重点领域，深入纠治突出问题

（一）严厉整治定点医疗机构“过度医疗”“虚假医疗”问题

一是针对“小病大治”“挂床住院”等违规行为，开展住院行为专项核查。通过大数据筛查住院频次、住院时长、费用结构异常数据，对XX家二级以上医疗机构进行现场突击检查。查实某医院通过诱导轻症患者住院、虚记检查项目、重复收取耗材费用等方式套取基金，涉及金额XX万元，已责令退回并处以罚款。二是整治“套餐式”检查检验。纠正部分医疗机构将CT、核磁、基因检测等作为常规入院必查项目，无视临床指征