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DRG超支预警处置规程（2026完整版）

第一章总则

一、编制目的

1.保障医保基金安全合规使用，严格落实DRG付费方式改革的各项管控要求，避免出现医保基金不合理流失情况。

2.规范临床诊疗全流程行为，引导医师在保障医疗质量的前提下合理控制诊疗费用，减少非必要的资源消耗。

3.维护参保人员合法权益，避免因费用管控出现医疗服务不足、推诿重症患者等违规行为，保障诊疗行为符合临床路径规范。

本规程编制严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）、国家医疗保障局《DRG付费技术规范》（医保办发〔2021〕37号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）的相关要求制定，所有处置流程均符合现行医保监管规则。

二、适用范围

1.定点医疗机构范围，本规程适用于所有开展DRG付费业务的二级及以上定点医疗机构，基层定点医疗机构可参照本规程结合本地付费政策调整阈值后执行。

2.覆盖付费病种范围，本规程覆盖所有纳入属地DRG付费目录的住院病例，不含门诊慢特病结算病例、单病种付费专项管理病例、医保全额兜底的公共卫生救治病例。

3.预警触发的全流程场景，覆盖从病例出院结算完成到最终医保经办机构年度清算的全周期超支预警处置环节，包含院内系统自动触发、人工核查发现