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医院门诊统筹费用控制不当问题专项排查整治方案

为切实加强医院门诊统筹基金管理，有效整治费用控制不当问题，保障医保基金安全平稳运行，维护参保人员合法权益，结合医院工作实际，现就开展专项排查整治制定如下内容。

本次专项排查整治坚持以问题为导向，在全院范围内对门诊统筹费用的医保政策执行、诊疗行为规范、处方开具管理、费用审核结算等各环节进行全流程梳理。整治目标为：全面查找费用异常增长的深层原因，纠治过度医疗、违规报销、不规范收费等行为，建立“发现—整改—追责—固化”闭环机制，促进门诊统筹费用支出与医疗服务价值相匹配，确保基金可持续。

成立由院长任组长、分管医保副院长及医务副院长任副组长，医保办、医务科、药剂科、财务科、门诊部、信息中心、审计科、运营管理科负责人为成员的专项排查整治领导小组。领导小组统筹安排、督导问效；各临床医技科室成立由科主任负责的自查小组。医保办负责医保政策把关和违规行为复核，医务科负责医疗规范性和病历质量检查，药剂科负责处方审核和用药合理性评价，财务科负责费用复核和结算数据比对，信息中心负责数据提取和系统监控规则维护，审计科负责重点科室专项审计。各部门在排查整治期间实行周报告、周调度机制。

排查对象覆盖所有在门诊发生统筹支付的参保人，包括普通门诊统筹、门诊慢性病特殊病统筹、门诊手术统筹等支付类型，核查区间为近12个月及本年度已发生费用。排查内容重点关注以下费用控制不当情