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医疗机构医保基金使用领域突出问题专项整治方案

一、整治背景与工作目标

医保基金是参保群众的看病钱救命钱，是社会保障制度运行的生命线。近年来，部分定点医疗机构在利益驱动下，把基金视为唐僧肉，骗保手段已从早期零散、单笔造假升级为有组织、链条化的批量造假——民营医院雇人住院、基层机构挂床空转、高值耗材以次充好、药品串换套现等现象在历次飞行检查和交叉检查中反复出现，性质恶劣、波及面广，不仅直接侵蚀基金安全，更破坏医疗行业公信力，损害每一名参保人的切身利益。本次专项整治必须改变过去查一家、改一家的被动模式，以全域数据筛查锁定靶点、以驻点穿透式检查深挖链条、以宽严相济政策促进主动自查，打一场釜底抽薪的歼灭战。

本方案依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年5月1日起施行）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等法律法规和政策文件制定，并结合本辖区医保基金监管实际细化执行口径。

专项整治的具体工作目标如下：

1.检查覆盖率目标：辖区内全部定点医疗机构（含其分支机构、开设在院内外的合作体检点、门诊部）现场检查覆盖率100%，不留死角。

2.疑点核查目标：近12个月医保结算疑点数据核查率100%；重点疑点线索查实率不低于80%，未查实线索须附书面排除理由。

3.基金追回目标：查实违规问题100%建立台账、100%限期整改、100%跟踪