高处作业审批表.docVIP

中国建筑管理表格

高处作业许可证

表单编号

CSCEC2B-SP-B11006

申请人填写

申请单位

作业班组

申请时间

月日时

作业部位

高处作业内容

作业时间

年月日时分至年月日时分

作业人员：人，姓名：

现场管理人员及联系方式：

风险辨识：□高处坠落□物体打击□其他：

风险控制措施

□特种作业人员持证上岗。

□作业人员精神状态饱满，无高处作业禁忌症。

□佩戴合格的安全帽、安全带。

□手持工器具有防坠绳，配备可防坠的工具袋盛放小零件。

□四口五临边应设置临边防护。

其他需要落实的风险控制措施：

□按照高处坠落半径拉设警戒区，垂直分层作业中间有隔离防护措施，禁止上下交叉作业。

□作业点有可靠安全带挂点，若无挂点时应设置安全绳，安全绳完好无损，锚固点牢固。

注：经现场管理人员检查确认，已落实的措施打勾。

申请

审核

申请人:

日期：

责任工程师:

日期：

安全工程师:

日期：

关闭

此工作已完成且作业点已恢复到安全状态。

作业负责人签名及日期：

已检查并确认作业点已恢复到安全状态。

责任工程师或安全工程师签名及日期：