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2026年病历书写考核内容

2026年各级医疗机构病历书写考核严格遵循《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量管理办法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》及2025年国家卫生健康委员会印发的《全国病历书写质量提升三年行动（2023-2025年）收官阶段工作方案》要求，以“强化真实性、提升规范性、保障可及性”为核心目标，覆盖临床、护理、医技、病案质控全岗位人员，考核内容分层分类设置，突出临床实用性与质量导向性，具体内容及实施要求如下：

1.考核对象与分层设置

本次考核覆盖各级各类医疗机构所有涉及病历书写、管理的岗位人员，按岗位职责分为四类，考核内容各有侧重：

1.1临床医师类：含执业医师、执业助理医师、住院医师规范化培训医师、实习医师。其中实习医师仅考核基础规范通用模块；规培医师考核基础规范通用模块+对应专科基础内容；主治医师及以上职称医师考核全部模块，侧重疑难危重病例、专科专项内容。

1.2护理人员类：含注册护士、护理员、实习护士。实习护士仅考核基础护理记录规范；注册护士考核基础规范通用模块+护理专科模块+电子病历专项模块+应急特殊场景模块。

1.3医技人员类：含医学影像、医学检验、病理、药学、康复治疗等医技岗位人员。考核基础规范通用模块+对应医技专科模块+电子病历专项模块+应急特殊场景模块。

1.4管理岗类