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面部带状疱疹病历模板

一、门诊病历模板

一般项目：

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁民族：_______

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：_______籍贯：_______

现住址：_____________________联系方式：_____________________

就诊日期：_______年_______月_______日_______时_______分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不完全可靠

主诉：_______（患侧）面部红斑水疱伴_______性质疼痛_______天。

例：右侧头面部红斑水疱伴针刺样疼痛5天

现病史：患者缘于_______天前，□无明显诱因□劳累后□受凉后□上呼吸道感染后□长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂后，出现_______侧面部皮肤感觉异常，初始表现为局部灼热感/瘙痒感/麻木感，继而出现_______性质疼痛，疼痛为□阵发性□持续性，夜间加重，发作频率_______次/日，数字疼痛评分法（NRS）评分_______分，_______天前上述区域皮肤出现片状红斑，逐渐发展为红斑基础上簇集性丘疹、水疱，皮疹□沿三叉神经V1（眼支）/V2（上颌支）/V3（下颌支）/面神经膝状神经节走行分布，□未超过面部中线□部分越过中线，伴随症状：□无发热、