2026年关于误用小儿柴桂退热颗粒开在大人身上的自我书面检查报告.docx

2026年关于误用小儿柴桂退热颗粒开在大人身上的自我书面检查报告

报告人：XXX所在科室：XX医院门诊西药房报告日期：2026年4月13日

一、事件基本情况

本次事件发生于2026年4月12日14:37，我作为当日门诊西药房中班处方审核药师，在处理门诊内科医师开具的处方时出现严重疏漏：患者张XX，男，38岁，临床诊断为“急性上呼吸道感染，发热38.7℃”，医师处方开具“对乙酰氨基酚片0.5g*10片，每次0.5g，发热时服用”，我在处方调剂过程中误将药品库中存储的“小儿柴桂退热颗粒5g*12袋”调配给患者，且处方复核环节未及时发现错误，导致患者取药后离开药房。

15:22患者返回药