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理疗室院感监测记录审核细则

一、总则

院感监测记录审核是把住理疗室感染控制质量的最后关口——记录本身不产生防护效果，但失真、缺项、造假的记录会让所有环节性防护形同虚设。本细则的编制依据为《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》（国卫办医发〔2013〕40号）及《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012），适用于本院康复科理疗室、中医理疗室及门诊理疗单元的全部院感监测记录审核工作。

1.1适用范围

?物理因子治疗室（中频、低频、超声波、蜡疗、冷疗等）

?运动治疗室（PT大厅、牵引室）

?中医传统治疗室（针灸、拔罐、艾灸、刮痧）

?高频电疗室、水疗室等特殊治疗单元

1.2审核原则

1.分级审核：自查（治疗师）→复核（科室感控员）→抽查（院感科专职人员），三级签核不得由同一人代签。

2.可追溯：每份记录须关联到具体日期、具体设备、具体操作者、具体患者治疗时段，缺任一要素即判为不合格记录。

3.及时性：监测记录于产生后24小时内完成自查，每月5日前完成上月全部记录的科室复核，院感科每月至少抽查30%且覆盖全部记录类别。

二、审核职责与权限

职责划分是审核体系能否运行的前提——审核人若不独立于记录人，审核即失去纠错功能。

2.1三级职责分工

层级

责任人

核心职责

权限

一级自查

当班治疗师

记录完