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脾胃虚弱中医科病历范文

一、住院病历（大病历）

住院病历是全面评估患者整体状态、确立辨证论治基准的核心医疗文书。本范例以“脾胃气虚兼湿滞证”为背景，完整呈现从主诉到诊疗计划的临床推演逻辑。

1.1一般项目

?姓名：张某某

?性别：男

?年龄：45岁

?婚况：已婚

?民族：汉族

?职业：长途货运司机

?入院时间：2024年05月12日09时30分

?病史采集时间：2024年05月12日10时15分

?病史陈述者：患者本人（可靠）

1.2主诉

脘腹胀满反复发作3年，加重伴神疲乏力、大便溏薄1周。

1.3现病史

患者因职业因素长期饮食不规律，3年前无明显诱因出现脘腹胀满，餐后加重，伴偶发隐痛。曾间断服用“健胃消食片”等症状可暂缓。1周前因长途运输受凉及过食油腻后，上述症状加重，脘腹持续性胀满，按之不舒，伴神疲乏力、气短懒言、食欲减退（每日主食摄入量150g）、大便溏薄（每日2-3次，无黏液脓血）、夜寐不安。为求系统诊治来院就诊，门诊以“脾胃气虚证”收治入院。入院症见：脘腹胀满，神疲乏力，纳呆食少，大便溏薄，夜寐欠佳，小便清长，无呕吐，无发热。

1.4既往史、个人史、家族史

?既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认食物及药物过敏史。

?个人史：出