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2026版慢性乙型肝炎长期随访诊疗规范

1适用范围与临床目标

本规范适用于各级医疗机构慢性乙型肝炎（CHB）专病门诊、感染科及消化内科的随访管理工作，旨在通过标准化流程阻断疾病进展。慢性乙型肝炎的随访管理终点不是单纯的开药取药，而是通过持续的病毒学抑制与血清学转换，最大程度降低肝硬化、肝细胞癌（HCC）及肝衰竭的发生率，最终实现提高患者生活质量与生存期的临床获益。

本规范界定的管理对象包括：

确诊的慢性HBV感染者（包括CHB患者、HBV携带者）；

正在接受或准备接受抗病毒治疗（NAs或PEG-IFNα）的患者；

已发展为乙型肝炎肝硬化（代偿期及失代偿期）的患者；

存在HBV相关肝外表现或合并其他慢性病（如糖尿病、脂肪肝）的患者。

2随访团队架构与职责

多学科协作（MDT）模式是保障随访质量的基石，单一医生诊疗模式难以覆盖复杂的病程管理需求。随访团队应由固定的核心成员构成，实行首诊负责制与长期追踪制相结合。

2.1核心团队配置

主诊医师（主治及以上职称）：负责制定初始抗病毒方案、评估临床治愈（功能性治愈）的可能性、处理耐药及不良反应。

动作要求：每6个月必须对患者进行一次全面病情评估（包括肝脏硬度值、B超等），不仅仅是复查肝功能。

个案管理师（主管护师）：负责患者档案建立、复诊提醒、依从性教育及危急值报告。

动作要求：在患者预约复诊前24小时通过电