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工伤认定申请书

（因工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害）

受理机关：XX市XX区人力资源和社会保障局

申请人：XX

用人单位：XX有限公司

目录

一、申请人基本情况

二、用人单位（被申请人）基本情况

三、申请事项

四、事实与理由

（一）劳动关系的建立与存续情况

（二）事故伤害发生的时间、地点与经过

（三）救治经过与伤情诊断

（四）依法应当认定为工伤的法定情形

（五）申请工伤认定的理由

五、法律依据

六、证据清单

七、申请请求与结语

八、附件

XX市XX区人力资源和社会保障局：

一、申请人基本情况

申请人现就该工伤认定申请所涉本人及用人单位的基本情况如实陈述如下。申请人系用人单位在岗职工，与用人单位之间建立有合法有效的劳动关系，本次申请所涉事故伤害发生于申请人正常工作时间与工作场所之内，系因履行工作职责、完成用人单位指派的工作任务所致。

项目

内容

项目

内容

申请人姓名

XX

性别

XX

出生日期

XXXX年XX月XX日

民族

XX

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

政治面貌

XX

户籍地址

XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话

XXX-XXXXXXXX

现居住地址

XX市XX区XX路XX号XX室

紧急联系人及电话

XX/XXX-XXXXXXXX

工作岗位（工种）

XX（如车间操作工/建筑施