慢阻肺居民患病现状入户调查表.docx

慢阻肺居民患病现状入户调查表

一、调查对象基础信息

调查项目

选项内容

填写/勾选

姓名

_______

性别

□男□女

民族

□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□其他_______

出生日期

_______年_______月_______日实际年龄：_______周岁

身份证号码

_______

户籍地址

_______省_______市_______区（县）_______街道（乡镇）_______社区（村）

现居住地址

_______省_______市_______区（县）_______街道（乡镇）_______社区（村）_______号楼_______单元_______