尿管滑脱不良事件分析.pptxVIP

护理质量与安全管理尿管滑脱不良事件分析报告事件还原·根因剖析·整改闭环·长效防控2026年10月

报告导览01事件概况还原经过，明确基本信息02根因剖析多维度深挖，锁定关键原因03整改措施对症施策，形成改进闭环04长效防控建章立制，防范再次发生

事件概况客观还原，直面问题从事件经过到基本信息，全面还原事实01

事件基本情况概述厘清事件性质是分析的第一步“可预防性事件，须从根因入手”事件类型留置尿管非计划性滑脱发生环节患者留置导尿期间涉及对象住院患者与当班护理人员事件性质属可预防性护理不良事件报告方式按不良事件管理流程逐级上报

事件发生经过还原发生前管路常规固定留置尿管管路按常规方式固定发生时段