家庭病床上门服务分险告知书.docx

家庭病床上门服务分险告知书

本人【患者姓名：__________】，身份证号：____________________，居住地址：________________________________________，系接受____________________（提供服务医疗机构全称）家庭病床上门服务的患者；本次签字人__________，身份证号：____________________，联系电话：____________________，系患者本人□/法定监护人□/法定授权委托人□，已获得患者本人及全体近亲属的一致授权处理本次家庭病床服务相关事宜。现提供服务的医疗机构医护人员已就家庭病床上门服