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慢性病分级诊疗管理家庭医生签约服务方案.docx

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    慢性病分级诊疗管理家庭医生签约服务方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总体目标 4

    二、服务原则 6

    三、服务对象 8

    四、服务团队 10

    五、服务内容 12

    六、签约流程 14

    七、健康评估 17

    八、慢性病筛查 19

    九、风险分层管理 22

    十、个性化健康计划 23

    十一、分级诊疗安排 26

    十二、诊疗协同与转诊 28

    十三、随访与复诊管理 30

    十四、用药指导与监测 33

    十五、健康教育与自我管理 38

    十六、健康档案与信息管理 41

    十七、服务质量管理 45

    十八、经费与绩效管理 4

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