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医院医保管理办法

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

为规范本院医疗保险（以下简称医保）管理工作，保障参保患者合法权益，维护医保基金安全，防范欺诈骗保与违规使用基金行为，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）及属地医保部门签订的《医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《服务协议》），结合本院实际，制定本办法。

1.2第二条适用范围

本办法适用于本院所有临床科室、医技科室、药学部门、收费窗口及与医保结算相关的一切诊疗和收费活动，覆盖职工医保、城乡居民医保、异地就医直接结算、生育保险等各类参保人员的就医管理。

1.3第三条基本原则

1.基金安全优先：任何科室和个人不得以科室绩效、个人奖金为由超范围、超标准、超量使用医保基金。

2.合理诊疗、合理收费：诊疗项目、药品、耗材的使用须与病情相符，收费须与实际提供的服务相符。

3.真实记录：医疗文书是医保结算的唯一依据，做到「有记录方可收费、记录与收费一致」。

4.谁诊疗、谁负责，谁收费、谁负责：医保违规责任落实到执行医师和执行科室。

二、第二章组织机构与职责

2.1第四条医保管理委员会

医院设立医保管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务科、医保办、护理部、药学部、