2026版单病种质控病历书写规范.docx

2026版单病种质控病历书写规范

1基本要求

1.1适用范围

本规范适用于纳入国家单病种质量控制目录的全部病种，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、中医科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科12个临床学科共187个单病种，其中包含2026年新增的23个中医优势单病种、15个罕见病单病种。各级各类医疗机构开展单病种质控相关病历书写、质量评价、数据上报等工作，均需遵循本规范要求，同时符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等通用文件要求。

1.2书写基本原则

①真实性：所有记录必须基于患者实际诊疗过程，不得虚构、篡改，时间节点、检查结果、治疗措施必须与