艾滋病抗体检查知情同意书.docx

艾滋病抗体检查知情同意书

编号：[______]

检测机构名称：________________________

机构资质编号：________________________

联系电话：________________________

地址：________________________

一、检测基本信息

1.受检者基本信息

姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：______岁

证件类型：□居民身份证□护照□港澳台居民居住证□其他________证件号码：________________________

联系电话：_____________________