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慢性病分级诊疗管理患者随访工作方案.docx

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    慢性病分级诊疗管理患者随访工作方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总体要求 4

    二、工作目标 7

    三、适用对象 8

    四、病种范围 10

    五、服务原则 12

    六、管理架构 13

    七、职责分工 16

    八、患者建档 18

    九、风险分层 21

    十、随访频次 23

    十一、随访方式 25

    十二、随访内容 28

    十三、健康评估 30

    十四、用药管理 33

    十五、生活方式指导 35

    十六、检查监测 38

    十七、转诊协同 41

    十八、双向转诊流程 44

    十九、信息管理 46

    二十、质量控制 48

    二十

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