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缩窄性心包炎（外科）病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：□汉族□其他：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：籍贯：住址：身份证号：联系电话：入院日期：年月日时分病史记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：进行性劳力性呼吸困难月，伴腹胀、双下肢水肿月，加重天。

现病史：患者缘于月前无明显诱因出现劳力性呼吸困难，初始仅于重体力活动后发作，休息10-15分钟后可自行缓解，无发作性胸痛、端坐呼吸，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、盗汗，无关节红肿疼痛，未予重视及系统诊治。后上述症状进行性加重，渐进性出现轻体力活动（如平地行走100米、爬1层楼）后即可诱发呼吸困难，伴全身乏力、食欲下降、上腹饱胀不适，月前开始出现双下肢对称性凹陷性水肿，水肿午后加重，晨起可缓解，逐渐出现腹围进行性增大，偶伴心悸、胸闷，活动后明显，于当地医院就诊，行超声心动图提示“心包增厚、回声增强，心室舒张受限”，考虑“缩窄性心包炎”，予呋塞米、螺内酯利尿等对症处理（具体用量不详）后症状稍缓解，出院后未规律随访，症状反复出现，逐渐影响日常生活。天前患者因受凉后上述症状明显加重，静息状态下仍感胸闷呼吸困难，不能平卧，腹胀明显，伴恶心、食欲完全下降，24小时尿量减少至约ml，双下肢水肿延至大