社区重点人群健康随访课件.pptxVIP

基层医疗卫生服务培训社区重点人群健康随访课件老年人健康管理随访服务规范汇报时间：2026

社区重点人群健康随访课程导览01政策·依据与服务对象明确制度定位与目标人群02服务·内容与免费项目四大服务与十项检查03闭环·服务流程建档到归档六步走04分级·随访与分类干预频次管理与慢病衔接05中医药·健康管理体质辨识与保健指导06考核·指标与政策展望质量评价与趋势把握

政策依据与服务对象规范是底线，对象是起点01

社区重点人群健康随访老年人健康管理的制度依据执行依据规范版本与承担主体国卫基层发〔2017〕13号——将老年人健康管理列为基本公共卫生服务重要项目，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室承担。为何必须管老年健康风险特征老年人心、脑、肾等脏器功能减退，代谢紊乱、免疫力下降；高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤高发，致残率与病死率较高。管理目标早发现·早干预尽早发现健康风险因素，实现疾病早发现、早干预，从源头降低并发症风险。老年人健康管理随访服务规范04/30

社区重点人群健康随访服务对象锁定常住老人65岁及以上辖区内65岁及以上常住居民，居住满半年以上，户籍与非户籍同等管理。两条判定线居住满半年无论户籍，一律纳入户籍在辖区、人不在不符合常住条件，不纳入底册怎么建壹对接多方渠道对接村（居）委会、派出所贰结合日常服务结合门诊、义诊、慢病随访、入户服务叁目标：应管尽管、不重不漏老年