医保飞检分解住院核查逻辑与内控要点2026.pptx

医保飞检分解住院核查逻辑与内控要点

CONTENTS

01

02

03

04

数据初筛抓疑点

诊疗比对核连续

病程文书查破绽

动机台账固证据

数据初筛抓疑点

01

03

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系统批量筛查

预警阈值

疑点剔除

筛查依托医保结算系统批量抓取疑点病例。同一参保人短周期多次入院触发预警。

行业常用7天、15天为预警阈值且各地有差异。时间阈值仅作疑点标识不作违规依据。

合规分次诊疗场景可移出疑点清单。需有预设诊疗方案或MDT记录支撑。

系统批量筛查

7天15天预警阈值仅触发疑点解释内容：时间阈值不得单独作为违规认定依据。

急诊救治病例直接排除疑点清单解释内容：急诊救治病例一般直接排除筛查。