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2型糖尿病健康管理实施方案

一、总则与管理目标

建立标准化的管理流程是避免基层糖尿病管理失范、降低并发症发生率的核心前提。本方案旨在规范辖区内2型糖尿病患者的筛查、建档、干预与随访流程，通过多学科协作与量化指标控制，阻断或延缓微血管及大血管并发症的进展。

1.1管理对象与职责主体

?管理对象：辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者，及糖尿病前期（空腹血糖受损IFG或糖耐量减低IGT）高危人群。

?职责划分：

?全科医生：首诊评估、用药方案制定与调整、急危重症识别与转诊。必须在接诊后24小时内完成电子档案核心指标录入。

?社区护士：建档、随访预约、末梢血糖采集、患者教育