品管圈降低腹泻患者失禁性皮炎发生率系统图画法.pptxVIP

降低腹泻患者失禁性皮炎发生率系统图画法冰山图真因验证柏拉图某某科：携同圈汇报人：某某

原因解析（冰山图）治标问题点过渡问题点治本问题点不重视风险意识缺乏未进行IAD风险评估知识缺乏缺乏评估工具无系统培训

皮炎发生前未使用保护膜系统图皮炎发生前未及时使用保护膜人事物组织家属思想上不重视经济拮据病人肥胖不合作护士护嫂工作量大病情危重保护用具不足监督力度不够缺少培训责任心不强知识缺乏报警、呼叫干扰多病人多操作多人员不足血流动力学不稳定病情多变家属购买不及时价格高，无法进医保管理者工作忙无相应奖惩制度培训资料不全保护膜使用方法未培训注：全体圈员以打分的形式附件十一，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，并根据80/20原则，系统图1-3：要因×0.2，得出主要因，红框内表示所选定的主要因。

未及时清理排泄物系统图未及时清理排泄物意识障碍镇静机械通气，不能表达责任心不强知识缺乏人员配比不充裕病人多，护理量大操作多使用辅助器具不当缺少报警工具翻身不及时呼叫、报警干扰多未及时用药止泻药物副作用管饲不当胃肠动力药物影响低蛋白血症购买不及时不愿购买病人护士护嫂工作量大发现不及时频繁排泄护理用具不足人事物注：全体圈员以打分的形式附件十一，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，并根据80/20原则，系统图1-3：要因×0.2