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2026年安全工程师综合案例分析含解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、某大型制造企业发生机械伤害事故案例

某年3月15日下午，某大型机械制造厂一台自动化数控机床操作工张某在执行设备日常维护保养任务时，该设备意外启动，导致张某右臂被卷入，造成右臂粉碎性骨折，经抢救无效死亡。事故发生后，企业立即启动应急预案，将伤者送往医院救治，并上报了事故情况。当地应急管理部门组织成立了事故调查组，进行了初步调查。

事故调查组现场勘查发现，该数控机床安全防护罩部分缺失，安全联锁装置失效。调查人员调取了该设备近半年的维护记录，发现该设备的维护保养工作主要由张某负责，但记录中多次出现维护不到位、检查遗漏等问题。此外，调查还发现，该企业安全培训记录不全，对新入职员工和转岗员工的机床操作及维护安全培训不足，且未强制要求操作人员进行设备启动前的“点动确认”和“安全确认”程序。企业安全管理部门曾于上月对该车间进行过安全检查，指出了该设备防护装置不完善的问题，但未下达强制整改指令，仅要求企业限期整改。

根据国家有关法律法规和标准规范，结合事故调查初步情况，请回答以下问题：

1.分析本案例中导致事故发生的直接原因和间接原因。

2.判断该企业在此次事故中存在的安全管理漏洞有哪些方面？请具体说明。

3.若要防止类似事故再次发生，该企业应从哪些方面进行整