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钩体病输入病例流行病学调查表

病例编号：□□□□-□□-□□□

调查单位：___________________________

调查日期：______年____月____日

调查人员签字：___________联系电话：___________

一、病例基本信息

1.个人基础信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁职业：___________________________

身份证号码：___________________________国籍：□中国□外籍（国家：___________）

户籍地址：______省______市______县/区______街道/乡镇______社区/村______号

现居住地址：______省______市______县/区______街道/乡镇______社区/村______号

联系电话：___________紧急联系人姓名：___________紧急联系人电话：___________

2.就诊与诊断信息

首次就诊单位：___________________________首次就诊日期：______年____月____日

发病日期：______年____月____日确诊日期：______年____月____日

确诊单位：___________________________