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儿童精神科护理文书指南（最新版）

第一章总则

一、指南制定依据

本指南所有条款严格贴合现行国家医疗卫生领域相关法规与行业标准，具体包括《中华人民共和国精神卫生法》（2018修正）、《护士条例》、WS/T431-2023护理文书书写基本规范、《儿童精神障碍诊疗规范（2020年版）》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《未成年人保护法》（2020修正）、《医疗机构护理核心制度（2023年版）》，所有指标与操作要求均与上述文件的强制条款保持一致，无超出法规范围的额外要求。

二、适用范围

本指南适用于全国各级各类开设儿童精神科诊疗服务的医疗机构，覆盖0-18周岁确诊或疑似存在精神行为异常的儿童青少年患者全流程护理文书记录场景，包含门诊接诊、急诊干预、普通开放病房收治、封闭儿童精神科病房管理、社区康复随访5个核心场景，所有从事儿童精神科护理岗位的注册护士均需严格按照本指南要求完成文书书写。

三、基本书写原则

1.客观真实原则，所有记录内容必须为护理人员亲身观察、亲自操作得到的实际信息，不得加入主观臆断性描述，禁止直接书写“患儿有幻听”“患儿故意不听话”这类主观判断内容，需替换为可观测的事实描述，比如“患儿独处时突然对着空墙面连续说话2分钟，旁人呼唤3次无回应”“患儿拒绝接过护士递来的药物，将药杯推到地面”。

2.及时准确原则，常规护理记录需在对应操作完成后6小时内填写完毕，