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重症患者气管内给药知情同意书

（文档编号：ICU-QT-202X-007版本号：V1.0）

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号

____________________

ICU床号

______床

入院诊断

____________________________________________________________________

目前主要病情简述

患者因____________________收入院，目前存在□急性呼吸衰竭□慢性呼吸衰竭急性加重□严重肺部感染□支气管痉挛持续状态□急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征□气道出血□其他：____________________，已建立□经口气管插管□经鼻气管插管□气管切开造瘘口，机械通气参数设置：潮气量____ml、PEEP____cmH?O、FiO?____%、呼吸频率____次/分，脉搏血氧饱和度____%，动脉血气分析pH____、PaO?____mmHg、PaCO?____mmHg、乳酸____mmol/L，APACHEⅡ评分____分，SOFA评分____分。

替代治疗方案评估记录

目前已实施□静脉抗感染治疗□全身糖皮质激素治疗□雾化吸入治疗□体位引流□其他：____________________，经