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汇报人：xxx2025-01-12中医住院大病历书写规范

未找到bdjson目录CONTENTS01病历书写基本要求02入院记录书写要点03病程记录书写规范04诊断与辨证论治分析05医嘱单与护理记录填写要求06出院小结与随访计划制定

01病历书写基本要求

书写原则遵循中医理论体系，注重整体观念，反映辨证论治思想。病历目的记录患者诊疗过程，总结经验，提高中医临床水平。书写原则与目的

主诉与现病史患者主诉症状、发病时间、病情变化及诊治经过。体格检查中医四诊信息，包括望、闻、问、切所得资料。治疗治疗措施、方剂、药物及用法。一般项目姓名、性别、年龄、职业等基本信息。既往史患者既往患病、治疗及药物过敏史。诊断中医诊断，包括病名、证型等。病历内容构成010203040506

书写时限入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应随时记录。签名要求病历书写完成后，需由经治医师签名，以示负责。书写时限与签名要求

使用中医专业术语，避免俗语、方言等非规范用语。术语规范表述准确、简练，避免模糊不清、词不达意。文字表述术语规范与文字表述

02入院记录书写要点

确保患者基本信息准确无误，便于病历管理和后续治疗。患者姓名、性别、年龄、职业便于与患者及时联系，了解病情及随访。联系电话及住址明确患者入院后的负责医疗团队，确保医疗安全。入院科室、床号、主治医师患者基本信息核对

患者此次住院的最主要原因，症状、体