第三批全国优秀中医临床人才研修项目研修申报表.docVIP

附件2

编号：

第三批全国优秀中医临床人才研修项目

研修申报表

省/市/自治区：

申请人：

工作单位：（盖章）

单位通讯地址：

单位邮政编码：手机：

单位传真：电子邮箱：

国家中医药管理局

二〇一二年五月制

一、基本情况

姓名

性别

出生年月

学历

民族

何时毕业于何校何专业

学位及获得时间

专业技术职务

何时受聘

行政职务

从事专业

从事本专业工作时间

专业特长

身体状况

个人简历(包括主要学习简历和主要工作简历)

（可附页）

二、研修内容

申请研修的理由(包括个人条件、特长和志向，并明确是否接受培训大纲)

研修目标、内容、方法和途径

（可附页）

研修进度（按半年划分工作节点，将3年的培训大纲要求分散到各年度）

阶段考核指标（请将3年的总体考核指标分散到各年度）

起止时间

研修内容

阶段考核指标

三、审核意见

所在单位推荐意见

负责人（签章）：（单位盖章）

年月日

省级中医药管理部门审核