外带输液免责承诺书(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医护人员：

我（以下称“本人”）因个人原因，需要在外带药物进行输液治疗。为确保治疗过程的安全与顺利，本人特此向贵院及医护人员作出以下免责承诺：

一、本人充分了解外带输液可能存在的风险，包括但不限于药物过敏、输液反应、感染等。本人承诺在治疗过程中，如有任何不适，将立即告知医护人员，并积极配合治疗。

二、本人保证所提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、年龄、性别、联系方式、病史等。如有隐瞒或提供虚假信息，本人将承担相应的法律责任。

三、本人承诺在输液过程中，严格遵守以下规定：

1.按照医嘱进行输液，不得擅自调整药物剂量或输液速度。

2.保持输液部位清洁，避免感染。

3.如有输液部位不适，及时告知医护人员。

4.遵守医院相关规定，不擅自离开输液区域。

5.按时完成输液疗程，不得擅自中断治疗。

四、本人了解外带输液可能存在以下风险：

1.输液过程中可能出现的药物过敏反应，如皮疹、呼吸困难等。

2.输液过程中可能出现的输液反应，如发热、寒战等。

3.输液过程中可能出现的感染，如静脉炎、败血症等。

4.输液过程中可能出现的其他意外情况。

五、本人承诺在治疗过程中，如因以下原因导致的不良后果，本人自愿承担相应责任：

1.本人未按照医嘱进行输液，或擅自调整药物剂量、输液速度。

2.本人未遵守医院相关规定，导致输液部位感染或其他意外情况。

3.本人未