艾灸病人知情同意书.docx

艾灸病人知情同意书

一、诊疗基本信息

1.患者基本情况

姓名：__________性别：□男□女年龄：________岁

联系电话：__________身份证号：________________________

家庭住址：________________________________________________

接诊医师：__________施灸技师：__________艾灸日期：______年______月______日

2.诊断与艾灸方案

中医诊断：________________________________________________

西医诊断：______