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内镜中心二氧化碳气瓶余量不足内镜诊疗供气中断

事件概述与影响分析

内镜诊疗供气中断不仅是单纯的设备故障，更是直接威胁患者生命安全的医疗不良事件。本次事件中，内镜中心在开展无痛肠镜检查及内镜下黏膜剥离术（ESD）时，因主供二氧化碳气瓶余量耗尽，备用气瓶未处于即插即用状态，导致气腹机供气压力骤降，腔内视野瞬间消失，手术被迫中断。

二氧化碳（CO2）是内镜诊疗中建立操作空间的核心介质。相较于传统空气，CO2具有溶解度高、血液吸收快、引发皮下气肿与栓塞风险低等优势，已被《中华消化内镜学会操作指南》推荐为首选充气气体。在ESD等四级手术中，稳定的肠腔或胃腔充盈是显露病变基底、预防穿孔与大出血的物理前提。

本次故障的演化路径为：日常巡检遗漏气瓶余量核查→主供气瓶液态CO2耗尽进入纯气态降压阶段→气腹机进气压力低于0.35MPa触发低压报警→供气停止导致肠腔迅速萎陷→内镜视野丢失→正在进行的黏膜下剥离操作失去解剖标志，电切环可能误伤固有肌层。该事件暴露出科室在医用气体物资管理、设备预警机制及应急响应流程上存在系统性漏洞。

应急响应与处置过程

应急处置的核心在于秒级切换气源与维持腔内基础气压，保障手术视野。事件发生后，现场医护人员与设备科采取了分级响应机制。

Ⅰ级响应（手术中突发供气中断）

判定标准为：气腹机发出声光报警且屏幕显示“GasSupplyErro