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2026年医院自查报告

根据国家卫生健康委员会《关于开展2026年度公立医院高质量发展专项自查工作的通知》（国卫医发〔2026〕8号）及省、市卫健委工作部署，我院于2026年3月10日至4月5日组织开展全院综合性自查工作，本次自查覆盖医疗质量安全、运营管理、安全生产、行风建设、公共卫生服务、人才队伍建设等全业务领域，共组建8个专项自查组，开展台账核查、现场抽查、个案追踪、人员访谈、满意度抽样五类核查工作，累计抽查临床科室42个、医技科室12个、行政后勤科室18个，抽查运行病历1260份、终末病历2400份，核查各类设备设施1120台（套），访谈医护行政人员312人，回收有效患者满意度问卷1860份，现将自查情况报告如下：

一、核心领域自查结果及现存问题

本次自查严格对照《三级公立医院绩效考核指标》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构医保基金使用监督管理条例》等文件要求逐项核查，总体情况良好，同时排查出部分问题，具体如下：

（一）医疗质量安全核心制度落实情况

我院严格落实18项医疗质量安全核心制度，2025年度全院甲级病历率92.7%，符合三级医院不低于90%的要求，四级手术占比42.8%，CMI值1.28，2025年度国家公立医院绩效考核排名位列全国前28%，较2024年提升8个位次，整体医疗质量符合高质量发展要求。排查发现的问题包括：

1.部分核心制度执行不规范：首诊负责制度