病历书写PPT课件.pptVIP

关于医患沟通记录的规定第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的及时完整准确”，可能形成争议重要法律风险

预警!重要法律警示新《规范》法律措辞明显不严谨立规者实际没有太多主动法律变化但实际上产生大量被动法律变化稍不注意就会掉入无心挖掘的陷阱”1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写急”字的习惯一个急”字可能值几十万2.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23)同意书患方签字的顺位（有重大遗漏)（10)医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条)因为他磨练了我的心志《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。3.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！)打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？)（31)“已完成录入打印并签名的病历不