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患者对医院服务评价问卷调查表

【填表说明】

1.本问卷为医疗机构服务质量持续改进专用调研工具，调研结果仅用于服务流程优化、服务质量绩效考核，所有填写信息严格遵守《个人信息保护法》相关要求予以保密，不与任何诊疗服务提供、医保待遇享受挂钩，请您根据本次就医的真实体验客观填写，无需存在顾虑。

2.请您根据个人实际就诊类型，按照问卷提示完成对应模块作答：标注“可多选”的题目可选择多个符合真实体验的选项，未作特殊标注的题目均为单选题；标注“未体验/不涉及”的选项，请您在确未接触过对应服务、无法作出评价时选择，避免漏填影响数据准确性。

3.问卷填写完成后，您可通过门诊、病区设置的专用问卷回收箱提交纸质版，或扫描问卷尾部二维码在线提交；在线提交问卷的患者可自愿参与医院就医体验公益回馈活动，活动奖品为免费常规体检额度、普通门诊优先就诊券等，无任何消费捆绑、诱导办卡等要求。

4.本问卷满意度计分严格遵循国家公立医院绩效考核、改善就医感受提升患者体验主题活动的相关评价标准：所有量表类题项采用5级计分法，“非常满意”计5分、“满意”计4分、“一般”计3分、“不满意”计2分、“非常不满意”计1分，“未体验/不涉及”选项不计入有效样本统计；各评价维度权重设置为：预约导诊服务占15%、核心诊疗服务（医师、护理、检查检验）占35%、收费与医保服务占15%、药事服务占10%、就医环境与后勤保障占10%、行