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调解协议确认表

编号：XX调确字〔20XX〕第XX号

一、调解基本信息

调解组织名称

XX人民调解委员会

调解编号

XX调确字〔20XX〕第XX号

调解日期

20XX年XX月XX日

调解地点

XX人民调解委员会调解室

调解方式

公开开庭调解

调解员

XXX、XXX、XXX

书记员

XXX

二、当事人基本信息

（一）申请人信息

姓名

XX

性别

XX

出生日期

XXXX年XX月XX日

民族

XX族

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

文化程度

XX

工作单位

XX单位

职务

XX

住址

XX省XX市XX区XX路XX号XX室

联系电话

XXXXXXXXXXX

委托代理人

XX

与申请人关系

XX

（二）被申请人信息

姓名

XX

性别

XX

出生日期

XXXX年XX月XX日

民族

XX族

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

文化程度

XX

工作单位

XX单位

职务

XX

住址

XX省XX市XX区XX路XX号XX室

联系电话

XXXXXXXXXXX

委托代理人

XX

与被申请人关系

XX

三、争议事由

申请人与被申请人之间因XX纠纷产生争议。具体情况如下：XXXX年XX月XX日，申请人XX与被申请人XX就XX事项发生争议。申请人主张XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。被申请人辩称XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX