放射诊疗许可变更申请表精编.docxVIP

放射诊疗许可变更申请表精编

放射诊疗许可变更申请表

一、医疗机构基本信息

（一）医疗机构名称

[具体医疗机构名称]

（二）医疗机构地址

[详细地址]

（三）法定代表人

[姓名]

（四）登记号

[登记号]

（五）医疗机构类别

[如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等]

（六）所有制形式

[全民、集体、私人、股份制等]

（七）经营性质

[非营利性、营利性]

（八）床位（牙椅）数

[X]张（[X]台）

（九）服务对象

[社会、内部、境外人员等]

（十）诊疗科目

[列出所有诊疗科目]

（十一）登记机关

[发证登记机关名称]

（十二）发证日期

[具体日期]

（十三）有效期限

[开始日期结束日期]

二、变更申请信息

（一）变更事项

请明确填写具体的变更事项，例如：

1.放射诊疗场所地址变更

2.放射诊疗设备变更（包括设备名称、型号、数量等详细信息）

3.放射诊疗工作人员变更（新增、减少或人员信息变更，需列出人员姓名、资质证书编号等）

4.放射诊疗项目变更（具体变更的诊疗项目，如新增或删减X射线影像诊断、CT诊断等）

（二）变更前情况

1.放射诊疗场所

地址：[原地址]

面积：[X]平方米

布局：详细描述原场所的功能分区，如候诊区、检查区、治疗区等的分布情况，以及各区域的面积和相对位置关系。

防护设施：说明原