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孕妇口腔治疗知情同意书

姓名：年龄：ID号：联系方式：

目前的诊断：

拟行手术（操作）名称：

基本情况：孕周：

产检分级：未产检绿色黄色橙色紫色其他：

妊娠期合并症（孕期糖尿病／孕期高血压／甲状腺疾病／贫血／血液病）:

妊娠期并发症（双胎／先兆早产／妊娠剧吐／大于36周胎位不正）:

（您现在的情况需要接受口腔治疗，整个治疗过程是权衡风险和收益的过程，如无意外情况，治疗过程会非常顺利安全，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，孕产妇及胎儿、新生儿情况偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外。医生将根据情况进行相应的处理。特向您详细介绍和说明治疗中及治疗后可能会出现的并发症、治疗风险等。)

本次口腔手术／操作／治疗有如下风险／并发症：

目前没有证据表明口腔治疗中的诊断性影像学检查会给孕妇及胎儿带来较一般情况不同的伤害，我们将根据诊疗需要，建议进行相关检查，并做好防护。

目前没有证据表明口腔治疗中常规的局部麻醉措施会给孕妇及胎儿带来较一般情况不同的伤害，我们将根据治疗需要进行局部麻醉。

孕期接受口腔治疗时可能会出现非孕期治疗的并发症，例如根管治疗中器械离断、侧穿和根管钙化不通等，拔牙断根、创口出血和拔牙术后疼痛、感染等，牙周治疗术后出现牙齿敏感和牙龈出血等。一旦出现这些情况，