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中医医案——指关节肿胀汇报人:XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.中医诊断

3.西医诊断

4.治法治则

5.疗效观察

6.医案讨论

7.预后评估

8.病例总结

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者张某某,男,45岁,居住于某市某区。性别职业患者为男性,从事IT行业,工作压力大,生活节奏快。居住史患者居住在市区,环境较为封闭,空气质量一般,居住时间超过10年。

主诉及现病史发病时间患者指关节肿胀症状出现于2个月前,无明显诱因,初起时肿胀不明显。症状描述肿胀主要发生在双手指关节,以拇指和食指关节为重,伴有轻微疼痛,活动时疼痛加剧。病情变化肿胀逐渐加重,夜间尤为明显,近1个月来疼痛感增强,影响日常生活和睡眠,夜间疼痛难以入睡。

既往史过敏史患者无药物、食物过敏史,无特殊药物接触史,既往无类似症状出现。手术史患者无重大手术史,但曾于5年前因阑尾炎接受过手术治疗。慢性病史患者患有高血压病史3年,目前正在服用降压药物控制血压,血糖水平正常。

02中医诊断

中医辨证证候特点患者指关节肿胀,伴有疼痛,局部皮肤温度略高,按之有波动感,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。病机分析辨证为气滞血瘀证,气机不畅,血行受阻,导致局部气血运行不畅,进而出现肿胀疼痛。证候分期根据病